ALLEGATO – A2 (raggruppamenti e consorzi ordinari costituendi)

FAC - SIMILE DI DICHIARAZIONE

da classificare nella categoria “Documentazione Amministrativa”

Spett.le

Unione Corpi Vigili del Fuoco Volontari

Distretto Val di Sole

Oggetto:

PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI N. 1 AUTOMEZZO ANTINCENDIO – AUTOSCALA AUTOMATICA ALTEZZA 30 M

Il sottoscritto:
per conto dell’operatore economico:
con sede in	via/p.zza - n. - C.A.P.
n. telefono	n. fax
codice fiscale	partita IVA
indirizzo PEC
(se recapito diverso dalla sede legale) il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
CCNL applicato: (indicare il codice alfanumerico unico di cui all’art. 16 quater del D.L. 76/2020)

Il sottoscritto:
per conto dell’operatore economico:
con sede in	via/p.zza - n. - C.A.P.
n. telefono	n. fax
codice fiscale	partita IVA
indirizzo PEC
(se recapito diverso dalla sede legale) il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
CCNL applicato: (indicare il codice alfanumerico unico di cui all’art. 16 quater del D.L. 76/2020)

Il sottoscritto:
per conto dell’operatore economico:
con sede in	via/p.zza - n. - C.A.P.
n. telefono	n. fax
codice fiscale	partita IVA
indirizzo PEC
(se recapito diverso dalla sede legale) il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
CCNL applicato: (indicare il codice alfanumerico unico di cui all’art. 16 quater del D.L. 76/2020)

Il sottoscritto:
per conto dell’operatore economico:
con sede in	via/p.zza - n. - C.A.P.
n. telefono	n. fax
codice fiscale	partita IVA
indirizzo PEC
(se recapito diverso dalla sede legale) il recapito ove inviare eventuali comunicazioni è il seguente:
CCNL applicato: (indicare il codice alfanumerico unico di cui all’art. 16 quater del D.L. 76/2020)

Presa visione di tutte le clausole contenute nel disciplinare e relativi allegati,

chiedono

di partecipare alla gara in oggetto e nella seguente forma (barrare l’ipotesi ricorrente):

☐ raggruppamento temporaneo di concorrenti non ancora costituito avente la seguente composizione:

RAGIONE SOCIALE	CODICE FISCALE	SEDE	QUOTA % DI ESECUZIONE
Capogruppo/mandataria
Mandante 1
Mandante 2
Mandante 3	.
Mandante 4
E si impegnano, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei ai sensi dell’art. 48 comma 8 del d.lgs. 50/2016 conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti

☐ impresa facente parte di un consorzio ordinario di concorrenti ex art. 2602 cc non costituito avente la seguente composizione:

RAGIONE SOCIALE	CODICE FISCALE	SEDE	QUOTA % DI ESECUZIONE
Capofila
Consorziata
Consorziata
Consorziata	.
E si impegnano, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai consorzi ai sensi dell’art. 48 comma 8 del d.lgs. 50/2016 conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria/capofila che stipulerà il contratto in nome e per conto delle consorziate;

☐ G.E.I.E.

E si impegnano, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai GEIE ai sensi dell’art. 48 comma 8 del d.lgs. 50/2016 conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti;

☐aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete

( - se rete dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la presente domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara);

(- se rete dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se rete sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la presente domanda di partecipazione deve essere sottoscritta, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara).

RAGIONE SOCIALE	CODICE FISCALE	SEDE	QUOTA % DI ESECUZIONE
Capofila
Operatore aggregato
Operatore aggregato
Operatore aggregato	.
E si impegnano, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei

Sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d. P.R. 445/2000, consapevoli che in caso di false dichiarazioni saranno applicabili le sanzioni penali previste dalla legge, ai sensi dell'art. 76 del medesimo d.P.R., DICHIARANO DI ESSERE: ☐ legali rappresentanti degli operatori economici sopra indicato; ☐ procuratori degli operatori economici sopra indicati in possesso di idonei poteri rappresentativi (nel caso in cui detti poteri non risultino da visura camerale, allegano alla presente l’atto di procura) e ALTRESÌ DICHIARANO:
1. di aver perso visione e di soddisfare i requisiti generali e speciali previsti dal paragrafo 6 e 7 del disciplinare di gara. DICHIARAZIONE OPERATORE CAPOGRUPPO/CAPOFILA ☐ (eventuale) fino all’aggiornamento del DGUE, se sussistono situazioni astrattamente idonee a configurare i motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice: a) fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia dell’illecito: b) indicare se ha adottato misure di autodisciplina ed in quest’ultimo caso indicare: b1) se ha risarcito integralmente il danno o se si è impegnato formalmente a risarcire il danno b2) se ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relative al personale idonee a prevenire ulteriori illeciti o reati
DICHIARAZIONE OPERATORE MANDANTE ☐ (eventuale) fino all’aggiornamento del DGUE, se sussistono situazioni astrattamente idonee a configurare i motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice: a) fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia dell’illecito: b) indicare se ha adottato misure di autodisciplina ed in quest’ultimo caso indicare: b1) se ha risarcito integralmente il danno o se si è impegnato formalmente a risarcire il danno b2) se ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relative al personale idonee a prevenire ulteriori illeciti o reati
DICHIARAZIONE OPERATORE MANDANTE ☐ (eventuale) fino all’aggiornamento del DGUE, se sussistono situazioni astrattamente idonee a configurare i motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice: a) fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia dell’illecito: b) indicare se ha adottato misure di autodisciplina ed in quest’ultimo caso indicare: b1) se ha risarcito integralmente il danno o se si è impegnato formalmente a risarcire il danno b2) se ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relative al personale idonee a prevenire ulteriori illeciti o reati
DICHIARAZIONE OPERATORE MANDANTE ☐ (eventuale) fino all’aggiornamento del DGUE, se sussistono situazioni astrattamente idonee a configurare i motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del Codice: a) fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia dell’illecito: b) indicare se ha adottato misure di autodisciplina ed in quest’ultimo caso indicare: b1) se ha risarcito integralmente il danno o se si è impegnato formalmente a risarcire il danno b2) se ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relative al personale idonee a prevenire ulteriori illeciti o reati
2. i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice (in alternativa indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta): OPERATORE CAPOGRUPPO/CAPOFILA
2. i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice (in alternativa indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta): OPERATORE MANDANTE
2. i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice (in alternativa indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta): OPERATORE MANDANTE
2. i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice (in alternativa indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta): OPERATORE MANDANTE
3. di non partecipare alla medesima gara in altra forma, singola o associata, nè come ausiliaria per altro concorrente
4. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara
5. di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del Codice, le condizioni particolari di esecuzione di cui al paragrafo 24 del disciplinare
6. (eventuale) Solo per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia: ☐l’impegno ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
7. i seguenti dati, ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del d.lgs. 50/2016: Domicilio fiscale Codice fiscale Partita IVA Indirizzo PEC (o strumento analogo negli altri Stati membri nel caso di O.E. non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia)
8. di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ex art. 13 e 14 del regolamento dell’Unione europea n. 679/2016.
9. (eventuale) Solo per gli operatori economici che hanno depositato domanda di ammissione al concordato preventivo di cui all’art. 161, c. 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, oppure la domanda di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, oppure che siano stati ammessi al concordato preventivo, fornisce, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, le informazioni e allega la documentazione secondo quanto previsto dall’art. 110 del Codice e dall’art. 186-bis del R.D: n. 267 del 1942 (legge fallimentare), così come specificato al punto 15.3 del disciplinare di gara:
10. (eventualmente) qualora si intenda costituire la cauzione in misura ridotta, avvalendosi dei benefici previsti dall’art. 93, comma 7 del Codice): OPERATORE CAPOGRUPPO/CAPOFILA che l’operatore economico ☐ possiede la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO9000 ☐ possiede la registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS); ☐ possiede la certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO14001 ☐ sviluppa un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 1406 ☐ è una micro, piccola media impresa ☐ altro (specificare il certificato sulla base del quale è prevista la riduzione
11. (eventualmente) qualora si intenda costituire la cauzione in misura ridotta, avvalendosi dei benefici previsti dall’art. 93, comma 7 del Codice): OPERATORE MANDANTE che l’operatore economico ☐ possiede la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO9000 ☐ possiede la registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS); ☐ possiede la certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO14001 ☐ sviluppa un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 1406 ☐ è una micro, piccola media impresa ☐ altro (specificare il certificato sulla base del quale è prevista la riduzione
9. (eventualmente) qualora si intenda costituire la cauzione in misura ridotta, avvalendosi dei benefici previsti dall’art. 93, comma 7 del Codice): OPERATORE MANDANTE che l’operatore economico ☐ possiede la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO9000 ☐ possiede la registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS); ☐ possiede la certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO14001 ☐ sviluppa un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 1406 ☐ è una micro, piccola media impresa ☐ altro (specificare il certificato sulla base del quale è prevista la riduzione
9. (eventualmente) qualora si intenda costituire la cauzione in misura ridotta, avvalendosi dei benefici previsti dall’art. 93, comma 7 del Codice): OPERATORE MANDANTE che l’operatore economico ☐ possiede la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO9000 ☐ possiede la registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS); ☐ possiede la certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO14001 ☐ sviluppa un inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO 14064-1 o un’impronta climatica (carbon footprint) di prodotto ai sensi della norma UNI ISO/TS 1406 ☐ è una micro, piccola media impresa ☐ altro (specificare il certificato sulla base del quale è prevista la riduzione

Documentazione da allegare da parte delle aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti e partecipa nelle forme del RTI costituendo: copia autentica informatica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. 82/2005, con allegate le dichiarazioni, rese da ciascun concorrente aderente al contratto di rete, attestanti: a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo; l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei; le parti della fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizi indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete. Il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza potrà essere conferito alla mandataria con scrittura privata. Qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del d.lgs. 82/2005, il mandato dovrà avere la forma dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del medesimo d.lgs. 82/2005.

Luogo Data xx/yy/zzzz

documento firmato digitalmente

N.B. Terminato l’inserimento dei dati richiesti nei campi attivi, salvare il file e procedere alla conversione dello stesso in formato pdf/A. Proseguire poi con l’apposizione della/e firma/e digitale/i secondo quanto prescritto dal disciplinare di gara